Оценка деятельности системы здравоохранения является актуальной проблемой. Под «здравоохранением» мы подразумеваем все виды деятельности «служб общественного здравоохранения и персональных медицинских услуг», которые находятся под «прямым контролем идентифицируемых агентов, главным образом министерств здравоохранения» [1]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) описывает оценку деятельности системы здравоохранения как процесс, который позволяет провести «проверку здоровья» всей системы [2]. Такая оценка необходима для понимания прогресса, выявления существующих проблем и выработки предложений для улучшения деятельности системы. Поэтому особое значение приобретает поиск простых, понятных и практичных подходов для проведения такой оценки.

В этом контексте в последнее время широкую популярность получили композитные индексы – интегральные показатели, которые объединяют отдельные аспекты деятельности системы здравоохранения. Один из главных аргументов в пользу такого подхода заключается в том, что он предлагает всестороннюю оценку деятельности и представляет «большую картину» таким образом, чтобы облегчить понимание для общественности [3].

Важность такого аргумента в настоящее время определяется растущим запросом как управления, так и общества для оценки результатов реформ, которые происходят в здравоохранении во всем мире. При этом индекс позволяет не только получить общую картину, посмотреть на общий результат, но и понять, какие именно аспекты оказали позитивное или негативное влияние на деятельность системы здравоохранения.

Возможность и необходимость разработки композитного индекса связаны с пониманием здравоохранения как системы, объединяющей различные взаимосвязанные элементы. Системность здравоохранения выражается и в его довольно разнообразных целях и задачах, включающих улучшение здоровья населения страны; соответствие ожиданиям граждан; обеспечение доступа к качественным медицинским услугам без финансовых трудностей; эффективность. Композитные индексы позволяют с помощью одного показателя представить сложную картину системы здравоохранения, определить общее направление ее развития, что важно как для оценки прошлого, так и планирования будущего.

Первый индекс деятельности системы здравоохранения был рассчитан ВОЗ почти 20 лет назад [4]. Он послужил отправной точкой для создания других индексов на международном и национальном уровнях. Проведенный нами обзор свидетельствует о том, что не существует строгих единообразных правил, «золотого стандарта» построения индексов.

Во-первых, исследователи не пришли к единому мнению по поводу аспектов и индикаторов деятельности системы здравоохранения. Их выбор имеет субъективный характер и зависит от системы ценностей экспертов, занимающихся разработкой индексов. Индексы могут быть сосредоточены только на результатах деятельности системы здравоохранения (например, Глобальный индекс здоровья от Bloomerg [5]; рейтинг «Самые здоровые (и менее здоровые) страны в мире» от 24/7 Wall St. [6]; Европейский индекс потребительского здоровья от Health Consumer Powerhouse Ltd. [7]); другие индексы учитывают показатели процесса (финансы, ресурсы и т.п.) (например, рейтинг «Системы здравоохранения: повышение эффективности» от ВОЗ [4]; рейтинг «Зеркало, зеркало: сравнение систем здравоохранения в странах» от Commonwealth Fund [8]; Индекс эффективности здравоохранения от Bloomerg [9]). Есть такие, которые учитывают факторы здоровья (например, Рейтинг здоровья Америки от United Health Foundation [10], Рейтинг здравоохранения округов Института здоровья населения Висконсинского университета [11]).

Во-вторых, существенно варьирует методология построения индексов. После обширной критики первого индекса, в основе которого лежала сложная методология, ВОЗ отказалась ранжировать страны по деятельности системы здравоохранения, а исследователи стараются не усложнять методологию построения своих индексов. Одним из дискуссионных вопросов является выбор весовых значений для различных аспектов и индикаторов индекса. Чаще всего используются либо метод предпочтений (опрос общественного мнения (например, Рейтинг центров по охране здоровья Великобритании [12]) или экспертов (например, Рейтинг систем здравоохранения регионов Канады [13]), либо метод равных весов (например, рейтинг «Самые здоровые (и менее здоровые) страны в мире» от 24/7 Wall St. [6]). Исследователи считают, что отсутствие «объективных» способов определения весовых значений не означает, что надо отказываться от построения индексов, при условии прозрачности всего процесса [14].

В-третьих, существует серьезная проблема доступности статистической информации, характеризующей деятельность системы здравоохранения. Меньше всего внимания уделяется вопросам охвата услугами, отзывчивости, безопасности и качества [15]. Во многих странах выходят их этой ситуации путем проведения специальных обследований.

Цель нашего исследования состояла в том, чтобы предложить и апробировать методологию оценки деятельности системы здравоохранения в России. Это даcт возможность (1) измерить и проследить динамику деятельности системы здравоохранения; (2) предоставить лицам, ответственным за принятие решений, полезную информацию по деятельности системы здравоохранения; (3) привлечь внимание общественности к проблемам отрасли.

Материалы и методы. В качестве информационной базы исследования использованы как объективные статистические данные (Росстат, ВОЗ), так и субъективные, полученные в результате специальных обследований (РМЭЗ-ВШЭ, Левада-Центр) (Табл.1).

Для оценки деятельности системы здравоохранения построен композитный индекс – интегральный показатель, объединяющий отдельные аспекты деятельности системы здравоохранения. Аспекты и характеризующие их индикаторы отобраны с учетом: анализа международного опыта измерения деятельности системы здравоохранения; литературы, дающей представление о деятельности отрасли; данных, имеющихся в России (Табл.1). Аспекты включают: доступность, финансирование, отзывчивость, результативность.

Под доступностью понимается возможность для населения – как физическая, так и материальная – получить необходимую медицинскую помощь, что подразумевает наличие необходимых медицинских учреждений и кадров, отсутствие финансовых барьеров для получения помощи. Финансирование системы здравоохранения характеризует объем государственных расходов на отрасль. Отзывчивость отражает степень соответствия системы ожиданиям граждан. Результативность подразумевает достижение целей системы здравоохранения, прежде всего – максимально возможных результатов здоровья.

Таблица 1 Основные аспекты и индикаторы, используемы для построения индекса деятельности здравоохранения (з/о) в России

1. Смысл индикатора: P – положительный (увеличение численного значения индикатора указывает на улучшение деятельности здравоохранения), N – отрицательный (увеличение численного значения индикатора указывает на ухудшение деятельности здравоохранения). 2. Знак «+» свидетельствует о положительных изменениях, знак «–» об отрицательных. 3. Источник: WHO Global Health Expenditure Database. URL: http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en. 4. Источник: Аналитический центр Юрия Левады. Отчет «Противостояние логик: врач, пациент и власть в условиях реформирования системы здравоохранения». 2016. 5. Источник: Российский мониторинг экономики и здоровья (РМЭЗ) НИУ ВШЭ, расчеты авторов. 6. От симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках.

Методология построения индекса деятельности системы здравоохранения основана на использовании метода процентных отношений. Для каждого аспекта вычислено среднее арифметическое процентных изменений индикаторов (2000 г. – базовый), составляющих аспект; общий индекс представляет собой невзвешенное среднее арифметическое всех аспектов.

Индикаторы, используемые для построения индекса, имеют как положительный (P) смысл (т.е. увеличение численного значения индикатора указывает на улучшение деятельности здравоохранения), так и отрицательный (N) (т.е. увеличение численного значения индикатора указывает на ухудшение деятельности здравоохранения) (Табл.1). Положительный или отрицательный смысл оценивается, исходя из общечеловеческих ценностей (например, удовлетворенность системой здравоохранения имеет положительный смысл, а смертность – отрицательный).

Процентные изменения для индикаторов с положительным смыслом рассчитываются по формуле I_t/I_b×100, для индикаторов с отрицательным смыслом – по формуле (1/I_t)/(1/I_b)×100, где I_t – значение индикатора в год t, I_b – значение индикатора в год, который принят за базовый (2000 г.).

На рисунках для индикаторов с положительным смыслом график имеет восходящий тренд, если наблюдается увеличение численного значения индикатора (например, увеличивается удовлетворенность системой здравоохранения), и нисходящий тренд – в противном случае. Для индикаторов с негативным смыслом график процентных изменений имеет восходящий тренд, если наблюдается снижение численного значения индикатора (например, снижается смертность), и нисходящий тренд в противном случае.

Результаты. Под-индекс доступности системы здравоохранения. За период 2000-2017 гг. произошло ухудшение доступности системы здравоохранения (-17%) (Рис. 1), связанное с сокращением числа больничных организаций, коек и амбулаторно-поликлинических учреждений (с 2011 г. наблюдается некоторый рост, связанный с увеличением числа ФАПов, иногда даже не укомплектованных врачами), уменьшением численности среднего медицинского персонала и врачей-педиатров, ростом доли платежей населения «из кармана». Негативный вклад этих показателей перевесил положительные тенденции, связанные с небольшим ростом численности врачей в целом и врачей-терапевтов.

Рис.1. Динамика под-индекса «Доступность системы здравоохранения» и составляющих его индикаторов за период 2000–2017 гг. Примечание: * с 2010 г. изменилась методология Минздрава России по учету количества амбулаторно-поликлинических отделений, входящих в состав других организаций. Источник: рассчитано авторами.

Под-индекс финансирования системы здравоохранения. За период 2000-2017 гг. наблюдалось ухудшение финансирования системы здравоохранения (-26%) (Рис. 2), что обусловлено снижением государственных расходов на здравоохранение в процентном отношении как к ВВП, так и к государственным расходам.

Рис. 2. Динамика под-индекса «Финансирование системы здравоохранения» и составляющих его индикаторов за период 2000–2017 гг. Источник: рассчитано авторами.

Под-индекс отзывчивости системы здравоохранения. За период 2000-2017 гг. происходило существенное улучшение отзывчивости системы здравоохранения (+64), хотя и с некоторыми колебаниями в отдельные годы (Рис.3).

Рис. 3. Динамика под-индекса «Отзывчивость системы здравоохранения» за период 2000–2017 гг. Примечание: в 2000 г. и 2001 г. данные за 2002 г., в 2016 г. и 2017 г. данные за 2015 г. Источник: рассчитано авторами.

Под-индекс результативности системы здравоохранения. За период 2000-2017 гг. произошло некоторое улучшение результативности системы здравоохранения (+12%) (Рис.4), обусловленное снижением смертности населения по причине болезней органов дыхания и системы кровообращения; увеличением ожидаемой продолжительности жизни; ростом доли граждан с самооценкой здоровья «хорошее» и «очень хорошее». Положительное влияние этих факторов перевесило негативный вклад роста смертности от болезней органов системы пищеварения и от неустановленных причин. При этом смертность от новообразований остается на высоком уровне и практически не меняется. Очевидны наметившиеся негативные тенденции – начавшийся в 2015 г. рост смертности от инфекционных и паразитарных болезней и сокращение доли тех, кто оценивает свое здоровье, как «хорошее» и «очень хорошее».

Рис. 4. Динамика под-индекса «Результативность системы здравоохранения» и составляющих его индикаторов за период 2000–2017 гг. Примечание: * в 2017 г. данные за 2018 г. БОД – болезни органов дыхания, БСК – болезни системы кровообращения, БОП – болезни органов пищеварения, ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни. Источник: рассчитано авторами.

Индекс деятельности системы здравоохранения. На Рис. 5 представлена динамика индекса деятельности системы здравоохранения и составляющих его аспектов за период 2000‒2017 гг. Деятельность системы здравоохранения в целом улучшилась на 8%. Из четырех аспектов, улучшение произошло по двум. Основной вклад в улучшение деятельности системы здравоохранения внес такой аспект как «Отзывчивость системы здравоохранения» (+64%), следующий за ним – «Результативность системы здравоохранения» (+12%). Хуже всего обстоят дела в области «Финансирование системы здравоохранения» (-26%) и «Доступность системы здравоохранения» (–17%).

Рис. 5. Динамика индекса деятельности системы здравоохранения и составляющих его аспектов за период 2000-2017 гг. Источник: рассчитано авторами.

Обсуждение. Полученные в исследовании результаты показывают, что за период 2000-2017 гг. в России произошло определенное улучшение деятельности системы здравоохранения. При этом динамика аспектов, составляющих индекс, имеет разнонаправленную тенденцию: при ухудшении под-индексов доступности и финансирования системы здравоохранения, а также колебаниях под-индекса отзывчивости системы, под-индекс результативности увеличивается.

Такие результаты, на наш взгляд, могут быть связаны со следующими обстоятельствами.

Во-первых, улучшение деятельности системы здравоохранения произошло, в основном, благодаря росту отзывчивости системы, измеренной с помощью вопроса об удовлетворенности населения системой. Если исключить этот показатель при построении композитного индекса, то деятельность системы здравоохранения не улучшилась бы, а, напротив, ухудшилась на 10%. Субъективные показатели удовлетворенности рекомендуется активно использовать при оценке деятельности системы здравоохранения. Однако, мы считаем, что к ним надо относиться с определенной долей осторожности, т.к. мы недостаточно знаем об ожиданиях россиян, чтобы точно понять, что они подразумевают, отвечая на вопрос «удовлетворены / не удовлетворены ли Вы системой здравоохранения?». Чувство удовлетворенности во многом зависит от таких факторов, как: 1) контекст, в котором проводится опрос, например, окрашенный недавним освещением в СМИ деятельности системы здравоохранения; 2) неспособность провести различие между системой в целом и определенными ее элементами, о которых респондент может быть более осведомлен; 3) неспособность провести различие между системой оказания медицинской помощи и системой государства в целом [16].

Во-вторых, влияние системы здравоохранения на показатели здоровья происходит не мгновенно, существует временной разрыв (time lag) между инвестициями в здравоохранение или изменениями в политике и результатами в отношении здоровья [17; 18]. Многие хронические заболевания развиваются на протяжении десятилетий, и защитные эффекты деятельности системы здравоохранения накапливаются в течение столь же длительных периодов [19; 20]. И в перспективе, мы ожидаем, что снижение доступности и финансирования приведет к сокращению результативности. Косвенным подтверждением этого является начавшееся снижение доли населения, оценивающего свое здоровье, как «хорошее» и «очень хорошее». При этом известно, что самооценка здоровья хорошо предсказывает заболеваемость и смертность [21].

В-третьих, такая разнонаправленная динамика аспектов, характеризующих деятельность системы здравоохранения, отчасти может быть объяснена влиянием других социальных факторов, выходящих за рамки оказания медицинской помощи. Впервые такой многофакторный подход к здоровью был предложен 50 лет назад [22] и впоследствии нашел подтверждение во многих исследованиях. При этом еще совсем недавно считалось, что возможности медицинской помощи в улучшении здоровья ограничены, а сокращение смертности и рост продолжительности жизни с конца XIX-го до 60-х годов XX-го столетия объясняется улучшением санитарии, питания, условий жизни [23]. Однако исследования последних 10-15 лет свидетельствуют о том, что влияние здравоохранения часто зависит от анализируемого исторического времени и применяемых методов анализа. Выводы авторов относительно ограниченной роль медицинской помощи по снижению смертности до середины 20-го века были справедливы [24]. А с середины 20-го века достижения фармацевтического и технологического характера, наряду с более эффективными способами организации здравоохранения и внедрением доказательной медицины, обеспечили растущий вклад системы здравоохранения в улучшение здоровья населения (например, [25; 26]). Таким образом, за последние несколько десятилетий произошло существенное сокращение смертности, что было обусловлено как мировым технологическим прогрессом в сфере здравоохранения, так и снижением воздействия многих общих факторов риска, выходящих за рамки здравоохранения. Количественно оценить вклад именно здравоохранения представляется непростой задачей.

В-четвертых, мы столкнулись с проблемой выбора показателей, характеризующих деятельность системы здравоохранения. С одной стороны, в отечественной статистике наблюдается острая нехватка статистической информации. Например, ВОЗ рекомендует собирать данные по 13 сферам здравоохранения. В нашей стране представлены данные только по 4 сферам, имеющим, в основном, количественный, а не качественный характер [15]. С другой стороны, много вопросов вызывает качество статистической информации. Последнее время, к сожалению, статистика часто используется в качестве пропаганды, а не инструмента планирования и управления. Поясним, что мы имеем в виду. Росту ожидаемой продолжительности жизни существенно способствовало снижение младенческой и детской смертности. При этом некоторые эксперты [27; 28] ставят под сомнение достоверность данных о младенческой смертности и говорят о возможных манипуляциях со статистическими данными. В последний период большее влияние на рост продолжительности жизни оказывало снижение смертности взрослого населения [29; 30]. При этом, под сомнение ставится достоверность данных официальной статистики, касающихся причин смертности [31]. Стремясь достичь целевых показателей, заданных в Указах Президента РФ, лица, ответственные за принятие решений в этой области, начали пересматривать практику кодирования причин смерти [29; 30; 32; 33; 34]. В результате россияне стали реже умирать, прежде всего, от упомянутых в Указах заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, туберкулеза, ДТП), в то время как смертность от прочих причин – от болезней нервной, эндокринной, мочеполовой систем, расстройств психических и поведения, а также неустановленных болезней – ускорилась (за период 2000-2017 гг. рост составил, соответственно, 7.7, 3, 1.3, 2.2 и 1.2 раз). При этом начали широко использовать диагноз «старость», имеющий тенденцию к росту (например, в 2017 г. в расчете на 100 тыс. от старости умерло 65,3 человека, что сопоставимо со смертностью от болезней нервной системы (69.8) и органов пищеварения (63.3)). В России в 2017 г. 7% смертей произошло от неустановленных причин, а в странах Евросоюза – меньше 1%. В некоторых регионах России эта причина смерти занимает второе место в структуре смертности, что может быть объяснено только административным давлением. По данным опросов 74% врачей подтверждают те или иные манипуляции с кодировкой смертности, причем в ²/₃ случаев это связано с нажимом администрации [31].

Но, несмотря на трудности и ограничения, с которыми мы столкнулись, считаем попытки построения композитных индексов перспективным подходом для оценки деятельности системы здравоохранения, так как они легче интерпретируются; позволяют относительно легко отслеживать прогресс с течением времени, используя всего один индикатор, а не множество показателей; определяют сферы, требующие изменений для улучшения деятельности; позволяют привлечь внимание общественности к проблемам отрасли; могут стимулировать поиск лучших методов анализа и статистических данных лучшего качества. Мы понимаем, что разработать идеальную, удовлетворяющую всех, методологию оценки деятельности системы здравоохранения невозможно. Это первая попытка построения национального индекса деятельности системы здравоохранения. Методика открыта для обсуждения и корректив.